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Guide des droits et des démarches administratives
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VOS DROITS ET DÉMARCHES : Couverture maladie complémentaire (mutuelle)
Couverture complémentaire santé pour les 65 ans et plus - 01.02.2017
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 crée un dispositif permettant aux personnes de 65 ans et plus de bénéficier, à partir de janvier 2017, d'un contrat complémentaire santé labellisé. Ce contrat devra proposer 3 niveaux de garanties. Un décret doit fixer les niveaux de garanties et les seuils de prix. Le contenu de cette page reste d'actualité et sera modifié dès publication du texte.L'Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé (mutuelle).
De quoi s'agit-il ?
Lorsque vous avez des dépenses de santé, l'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
La complémentaire santé peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie, certains vaccins).
Elle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention,etc.)
Qui peut en bénéficier ?
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.
Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier d'une aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé.
Avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.
Démarches
Choix d'un assureur
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
-
Mutuelle
-
Compagnie d'assurance
-
Institution de prévoyance
-
Établissement bancaire
Délai d'attente
Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé délai de carence). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.
Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.
Coût
Frais d'adhésion
Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.
Tarifs des cotisations variables
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :
-
Niveau de couverture choisi
-
Montant des revenus
-
Âge
-
Statut (salarié ou non salarié)
-
Lieu d'habitation
Que rembourse la complémentaire santé ?
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants :
-
Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
-
Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie
Contrat dit responsable
Si votre contrat de complémentaire santé est qualifié de responsable, il doit respecter des conditions de prise en charge.
Prestations |
Prise en charge obligatoire |
Prise en charge exclue |
Prise en charge optionnelle |
|
|---|---|---|---|---|
|
Honoraires du médecin |
|
Pas de limite si le médecin est adhérant au Prise en charge limitée dans le cas contraire |
||
|
Médicaments |
Médicaments à SMR majeur (remboursés à 65 %) |
|||
|
Médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %) |
Pas d'obligation de prise en charge |
|||
|
Homéopathie |
Pas d'obligation de prise en charge |
|||
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Hospitalisation |
Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée |
Pas de limite si le médecin est adhérant au Prise en charge limitée dans le cas contraire |
||
|
Optique |
Limitée de la manière suivante :
|
|||
|
Dentaire |
||||
|
Cure thermale |
Pas d'obligation de prise en charge |
|||
Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la .
Renouvellement ou résiliation du contrat
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance. Cet avis mentionne les informations suivantes :
-
Montant de vos cotisations pour l'année à venir
-
Date limite à laquelle vous pouvez résilier votre contrat (les conditions de résiliation sont fixées dans votre contrat)
-
Montant et composition des frais de gestion de l'organisme
Question ? Réponse !
Services en ligne et formulaires
Où s'adresser ?
- Assurance Banque Épargne Info Service (Pour s'informer sur le fonctionnement du contrat ainsi qu'en cas de litige)
- Votre direction des ressources humaines (DRH) (Pour s'informer auprès de son employeur sur une éventuelle couverture santé collective)
Pour en savoir plus
- Comprendre et choisir sa complémentaire santéUnion nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam)
- Pourquoi cotiser à une mutuelle de santé ?Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
- Contrat d'accès aux soinsCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Site ameli-direct.frCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Site de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaireUnion nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam)
Références
-
Code de la mutualité : articles L221-7 à L221-17
Renouvellement et résiliation du contrat (article L221-10-1) -
Code des assurances : articles L113-1 à L113-17
Renouvellement et résiliation du contrat (article L113-12) -
Code de la sécurité sociale : articles L864-1 à L864-2
Couverture complémentaire santé des personnes âgées de 65 ans et plus -
Code de la sécurité sociale : article L871-1
Contenu du contrat responsable -
Code de la sécurité sociale : articles L932-14 à L932-22
Renouvellement et résiliation du contrat (article L932-21-1) -
Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
Contenu du contrat responsable -
Code de la sécurité sociale : articles R864-1 à R864-3
Couverture complémentaire santé des personnes âgées de 65 ans et plus -
Arrêté du 17 avril 2012 relatif à la communication par les organismes de protection sociale complémentaire du montant des frais de gestion
Couverture complémentaire santé des personnes âgées de 65 ans et plus -
Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes
Contrat d'accès aux soins (article 36 de l'annexe) - Arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique
- Circulaire N°DSS/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales
Modifié le 01/02/2017
